TANDA-TANDA INSURANCE FRAUD DALAM ASURANSI JIWA

(bagian 2)

Personal  Accident  Insurance

Indikasi Umum

• Klaim terjadi segera setelah asuransi ditutup

• Tertanggung atau penerima manfaat kurang atau terlalu kooperatif dalam proses investigasi klaim.

• Nilai uang pertanggungan yang cukup besar (bila dihubungkan dengan keadaan keuangan tertanggung dan insurable interest)

• Total uang pertanggungan yang cukup besar dan ditutup pada beberapa perusahaan asuransi yang berbeda

• Tertanggung atau penerima manfaat memiliki hutang

• Diagnosa menunjukkan injury yang dialami masih berhubungan dengan injury yang pernah dialami sebelumnya, dan tidak dinyatakan dalam surat permintaan asuransi

• Dicurigai telah terjadi penghilangan bukti yang dapat membatalkan pembayaran klaim (terutama dalam hal intoxication)

Indikasi fraud khusus untuk Disability Insurance

• Melibatkan ibu jari dan atau telunjuk dari tangan yang kurang digunakan (bagi yang kidal melibatkan tangan kanan atau sebaliknya)

• Kehilangan jari yang nilainya lebih tinggi pada skala tertentu dalam benefit disability

• Kehilangan jari akibat proximal phalanx

• Adanya bekas amputasi yang dilakukan secara profesional atau adanya bekas pembiusan lokal

• Tidak ditemukan adanya rasa sakit yang sangat  dan rasa sakit menunjukkan penggunaan tenaga yang berulang

• Jenis injury tidak sesuai dengan laporan kejadian

• Dicurigai akibat usaha bunuh diri yang gagal

Indikasi fraud khusus untuk Death Benefits

• Mayat tidak ditemukan atau tidak dapat diidentifikasi

• Penyebab kecelakaan menyerupai kejadian bunuh diri  seperti jatuh (melompat) dari ketinggian, tertembak di kepala pada jarak dekat, tabrakan dengan dinding, pohon atau kereta dengan kecepatan tinggi

• Terdapat indikasi tertanggung menderita depresi akibat karakter atau permasalahan pribadi.

• Manfaat kematian lebih besar dari uang pertanggungan disability dan atau benefit yang telah diterima 

• Tertanggung meninggal di luar negeri dengan motif perjalanan wisata dan penyebab kematian yang tidak jelas

Indikasi fraud khusus untuk Temporary Impairment Benefits

• Secara medis tertanggung menderita impairment yang berada pada ambang yang menyebabkan klaim dibayar dan atau hanya berdasarkan informasi subjektif dari tertanggung

Indikasi fraud khusus untuk Daily Allowance Or Hospital Daily Benefits

• Ketidakmampuan untuk bekerja didiagnosa berdasarkan informasi subjektif, yaitu hanya karena gejala-gejala ringan seperti whiplash injury pada cervical spine, concussion, contusions atau tertariknya otot.

• Frekuensi klaim yang tinggi dari pemegang polis.

• Frekuensi klaim yang tinggi dalam keluarga tertanggung.

• Lama perawatan dan atau ketidakmampuan bekerja karena jenis injury yang tidak umum.

• Rawat inap yang dilakukan di luar negeri.

Health Products

Indikasi fraud khusus untuk Medical Expenses Insurance

• Klaim dalam jumlah besar terjadi segera setelah asuransi ditutup dan tertanggung tidak dapat menyerahkan dokumen asli

• Dokumen yang diserahkan tertanggung tidak sesuai dengan aturan yang umumnya berlaku, terutama untuk dokumen yang berasal dari luar negeri dan dicurigai terjadi pemalsuan dokumen

• Tertanggung sering menggunakan drugs dan medical aids  dan  sering berganti dokter

• Memiliki cover health insurance lain serta      tertanggung menolak untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan sehubungan dengan permintaan untuk menghilangkan waiting period

• Sering berganti perusahaan asuransi  

Indikasi fraud khusus untuk Daily Allowance And Hospital Daily Benefits

Disamping indikator di atas untuk daily allowance and hospital daily benefits terdapat indikator lain yang perlu diperhatikan sbb:

• Terdapat informasi yang kurang jelas atau diragukan tentang pekerjaan, pendapatan, perusahaan tempat bekerja dan lamanya gaji masih tetap akan dibayarkan dari tertanggung.

• Ketidakmampuan untuk bekerja didiagnosa berdasarkan informasi subjektif, yaitu hanya karena gejala-gejala ringan seperti whiplash injury pada cervical spine, concussion, contusions atau tertariknya otot.

• Frekuensi klaim yang tinggi dari pemegang polis dan dalam keluarga tertanggung

• Lama perawatan yang tidak umum dan atau ketidakmampuan bekerja karena jenis injury yang tidak umum rawat inap yang dilakukan di luar negeri

(ReInfokus Team)

[ back to main ]